Shigella disentriae

 Disentri merupakan penyakit yang sangat sering kita jumpai di masyarakat. Umumnya penyakit disentri ini menyerang  masyarakat menengah ke bawah dimana tingkat pengetahuannya tentang sanitasi dan kebersihan lingkungan sangatlah terbatas. Disentri  adalah  suatu infeksi yang menimbulkan luka yang menyebabkan tukak  di usus besar bagian tengah yang disebut  colon ditandai dengan gejala khas yang disebut sebagai sindroma disentri, yakni: sakit di perut yang sering disertai dengan  berak-berak, dan tinja mengandung darah dan lendir. Adanya darah dan lekosit dalam tinja merupakan suatu bukti bahwa kuman penyebab disentri tersebut menembus dinding kolon dan bersarang di bawahnya. ltulah sebabnya pada akhir-akhir ini nama diare invasif lebih disukai oleh para ahli.

Dulu dikenal hanya dua macam disentri berdasarkan penyebabnya, yakni disentri basiler yang disebabkan oleh Shigella spp. dan disentri amuba yang disebabkan oleh Entamoeba histolytica. Tapi sekarang telah diketahui banyak penyebab lain berupa parasit dan bakteri, yaitu Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Vibrio parahaemolyticus, I’leisomonas shigelloides, EIEC (Enteriinnasive E. coil), Aeromonus spp., Entamoeba histolytica atau Giardia lambha.

Wabah umumnya terjadi pada kelompok homoseksual, pada kondisi “crowding”, ditempat-tempat dimana sanitasi lingkungan dan kebersihan perorangan rendah seperti di penjara, tempat penitipan anak, panti asuhan, rumah sakit jiwa dan pada tempat pengungsi yang padat.Shigellosis endemis pada daerah iklim tropis maupun iklim sedang, kasus-kasus yang dilaporkan hanyalah sebagian kecil saja dari kasus, yang sebenarnya terjadi. Shigella adalah bakteri yang dapat menginfeksi saluran pencernaan dan menyebabkan gejala mulai dari diare, nyeri perut, muntah, dan mual, sampai komplikasi yang lebih serius. Infeksi ini disebut Shigellosis, terkadang dapat menghilang dalam perjalanan penyakitnya, antibiotik dapat mempersingkat perjalanan penyakit. Shigellosis, yang paling umum terjadi dalam musim panas, umumnya mengenai anak-anak usia 2-4 tahun, dan jarang menginfeksi bayi kurang dari 6 bulan. Infeksi ini sangat menular dan dapat dicegah dengan cuci tangan yang baik.

Penularan secara orofaecal dengan ambang infeksi yang rendah dan merupakan basil yang rapuh sehingga penularannya dapat dicegah dengan cuci tangan saja (hand washing disease). Ada empat spesies Shigella, yaitu Shigella flexneri, Shigella dysentriae, Shigella boydii dan Shigella sonnei. Pada umumnya S. flexneri, S.Boydii dan S. dysentriae paling banyak ditemukan di negara berkembang seperti Indonesia. Sebaliknya S. sonnei paling sering ditemukan dan S. dysentriaepaling sedikit ditemukan di negara maju.

Antibiotik terpilih untuk infeksi Shigella adalah ampisilin, kloramfenikol, sulfametoxazol-trimetoprim. Beberapa sumber lain menyebutkan bahwa kanamisin, streptomisin dan neomisin merupakan antibiotik yang dianjurkan untuk kasus-kasus infeksi Shigella. Masalah resistensi kuman Shigella terhadap antibiotik dengan segala aspeknya bukanlah merupakan suatu hal yang baru. Shigella yang resisten terhadap multiantibiotik (seperti S. dysentriae 1) ditemukan di seluruh dunia dan sebagai akibat pemakaian antibiotika yang tidak rasional.  

Shigella adalah binatang tidak bergerak, gram negatif, bersifat fakultatif anaerobik yang dengan beberapa pengecualian tidak meragikan laktosa tetapi meragikan karbohidrat yang lainnya, menghasilkan asam tetapi tidak menghasilkan gas. Habitat alamiah Shigella terbatas pada saluran pencernaan manusia dan primata lainnya dimana sejumlah spesies menimbulkan disentri basiler.

Klasifikasi  :

Kingdom : Bacteria

Phylum : Proteobacteria

Class : Gamma Proteobacteria

Order : Enterobacteriales

Family : Enterobacteriaceae

Genus : Shigella

 Species : Shigella dysentriae

Spesies shigella diklasifikasi menjadi empat serogroup:

·   Serogroup A: S. dysenteriae (12 serotypes)

·   Serogroup B: S. flexneri (6 serotypes)

·   Serogroup C: S. boydii (23 serotypes)

·   Serogroup D: S. sonnei (1 serotype).

Grup A-C secara fisik serupa; S. sonnei (grup D) dapat dibedakan berdasarkan biochemical metabolisme assays. Tiga kelompok Shigella adalah spesies-spesies penyebab penyakit utama : S. flexneri adalah spesies yang  menyumbang 60% dari kasus-kasus di negara-negara berkembang; S. sonnei penyebab 77% kasus di negara maju dan  15%  di negara-negara berkembang, dan S. dysenteriae biasanya merupakan penyebab dari wabah disentri, terutama dalam populasi yang dibatasi seperti kamp pengungsian.

Gambar bakteri Shigella

Morfologi

Batang ramping, tidak berkapsul, tidak bergerak, tidak membentuk spora, gram negatif. Bentuk cocobasil dapat terjadi pada biakan muda. Shigella adalah fakultatif anaerob tetapi paling baik tumbuh secara aerobic. Koloninya konveks, bulat, transparan dengan pinggir-pinggir utuh mencapai diameter kira-kira 2mm dalam 24 jam. Kuman ini sering ditemukan pada perbenihan diferensial karena ketidakmampuannya meragikan laktosa. Shigella mempunyai susunan antigen yang kompleks. Terdapat banyak tumpang tindih dalam sifat serologic berbagai spesies dan sebagian besar kuman ini mempunyai antigen O yang juga dimiliki oleh kuman enteric lainnya. Antigen somatic O dari Shigella adalah lipopolisakarida. Kekhususan serologiknya tergantung pada polisakarida. Terdapat lebih dari 40 serotipe. Klasifikasi Shigella didasarkan pada sifat-sifat biokimia dan antigenic.

Patogenesis dan patologi

Shigellosis disebut juga Disentri basiler . Disentri sendiri artinya salah satu dari berbagai gangguan yang ditandai dengan peradangan usus , terutama kolon dan disertai nyeri perut , tenesmus dan buang air besar yang sering mengandung darah dan lender. Habitat alamiah kuman disentri adalah usus besar manusia, dimana kuman tersebut dapat menyebabkan disentri basiler. Infeksi Shigella praktis selalu terbatas pada saluran pencernaan, invasi dalam darah sangat jarang. Shigella menimbulkan penyakit yang sangat menular. Dosis infektif kurang dari 10³organisme.

Proses patologik yang penting adalah invasi epitel selaput lendir, mikroabses pada dinding usus besar dan ileum terminal yang cenderung mengakibatkan nekrosis selaput lendir, ulserasi superfisial, perdarahan, pembentukan “pseudomembran” pada daerah ulkus. Ini terdiri dari fibrin, lekosit, sisa sel, selaput lendir yang nekrotik, dan kuman. Waktu proses berkurang, jaringan granulasi mengisi ulkus dan terbentuk jaringan parut.

Patofisiologi

Kemasukan hanya 200 basil Shigella dapat mengakibatkan infeksi dan Shigella dapat bertahan terhadap keasaman sekresi lambung selama 4 jam. Sesudah masuk melalui mulut dan mencapai usus, bakteri invasif ini di dalam usus besar memperbanyak diri.

Shigella sebagai penyebab diare mempunyai 3 faktor virulensi yaitu :
- Dinding polisakarida sebagai antigen halus
- Kemampuan mengadakan invasi enterosit dan proliferasi
- Mengeluarkan toksin sesudah menembus sel

Struktur kimiawi dari dinding sel tubuh bakteri ini dapat berlaku sebagai antigen O (somatic) adalah sesuatu yang penting dalam proses interaksi bakteri shigella dengan sel enterosit. Dupont (1972) dan Levine (1973) mengutarakan bahwa Shigella seperti Salmonella setelah menembus enterosit dan berkembang didalamnya sehingga menyebabkan kerusakan sel enterosit tersebut.

Peradangan mukosa memerlukan hasil metabolit dari kedua bakteri dan enterosit, sehingga merangsang proses endositosis sel-sel yang bukan fagositosik untuk menarik bakteri ke dalam vakuola intrasel, yang mana bakteri akan memperbanyak diri sehingga menyebabkan sel pecah dan bakteri akan menyebar ke sekitarnya serta menimbulkan kerusakan mukosa usus. Sifat invasif dan pembelahan intrasel dari bakteri ini terletak dalam plasmid yang luas dari kromosom bakteri Shigella. Invasi bakteri ini mengakibatkan terjadinya infiltrasi sel-sel polimorfonuklear dan menyebabkan matinya sel-sel epitel tersebut, sehingga terjadilah tukak-tukak kecil didaerah invasi yang menyebabkan sel-sel darah merah dan plasma protein keluar dari sel dan masuk ke lumen usus serta akhirnya ke luar bersama tinja.

Shigella juga mengeluarkan toksin (Shiga toksin) yang bersifat nefrotoksik, sitotoksik (mematikan sel dalam benih sel) dan enterotoksik (merangsang sekresi usus) sehingga menyebabkan sel epithelium mukosa usus nekrosis.

Toksin

Semua Shigella mengeluarkan lipopolisakarida yang toksik. Endotoksin ini mungkin menambah iritasi dinding usus. Selain itu Shigella dysentriae tipe 1 menghasilkan eksotoksin yang tidak tahan panas yang dapat menambah gambaran klinik neurotoksik dan enterotoksik yang nyata.

Gejala

Bakteri Shigella menghasilkan racun yang dapat menyerang permukaan usus besar, menyebabkan pembengkakan, luka pada dinding usus, dan diare berdarah. Keparahan diare pada Shigellosis berbeda dari diare biasa. Pada anak-anak dengan Shigellosis, pertama kali buang air besar besar sering dan berair. Kemudian buang air besar mungkin lebih sedikit, tetapi terdapat darah dan lendir di dalamnya.  Setelah masa inkubasi yang pendek (1-3 hari) secara mendadak timbul nyeri perut, demam, dan tinja encer. Tinja yang encer tersebut berhubungan dengan kerja eksotoksin dalam usus halus. Sehari atau beberapa hari kemudian, karena infeksi  meliputi ileum dan kolon, maka jumlah tinja meningkat, tinja kurang encer tapi sering mengandung lendir dan darah. Tiap gerakan usus disertai dengan “mengedan” dan tenesmus (spasmus rektum), yang menyebabkan nyeri perut bagian bawah. Demam dan diare sembuh secara spontan dalam 2-5 hari pada lebih dari setengah kasus dewasa. Namun, pada anak-anak dan orang tua, kehilangan air dan elektrolit dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, dan bahkan kematian.

Kebanyakan orang pada penyembuhan mengeluarkan kuman disentri untuk waktu yang singkat, tetapi beberapa diantaranya tetap menjadi pembawa kuman usus menahun dan dapat mengalami serangan penyakit berulang-ulang. Pada penyembuhan infeksi, kebanyakan orang membentuk antibodi terhadap Shigella dalam darahnya, tetapi antibodi ini tidak melindungi terhadap reinfeksi. Gejala lain Shigellosis termasuk:  nyeri perut, demam tinggi ,hilangnya nafsu makan, mual dan muntah serta nyeri saat buang air besar . Dalam kasus Shigellosis yang sangat parah, seseorang mungkin mengalami kejang, kaku kuduk, sakit kepala, kelelahan, dan kebingungan. Shigellosis juga dapat menyebabkan dehidrasi dan komplikasi lain yang jarang terjadi, seperti radang sendi, ruam kulit, dan gagal ginjal

Penularan                                    

Shigellosis sangat menular. Seseorang dapat terinfeksi melalui kontak dengan sesuatu yang terkontaminasi oleh tinja dari orang yang terinfeksi. Ini termasuk mainan, permukaan di toilet, dan bahkan makanan yang disiapkan oleh seseorang yang terinfeksi. Misalnya, anak-anak yang menyentuh permukaan yang terkontaminasi oleh shigella seperti toilet atau mainan dan kemudian memasukkan jari-jari mereka di mulut maka mereka bisa menjadi terinfeksi. Shigella bahkan dapat dibawa dan disebarkan oleh lalat yang kontak dengan tinja yang terinfeksi.

Karena tidak membutuhkan banyak bakteri Shigella untuk menyebabkan infeksi maka penyakit dapat menyebar dengan mudah dalam keluarga dan penampungan anak. Bakteri mungkin juga tersebar di sumber air di daerahdengan sanitasi yang buruk. Shigella masih dapat disebarkan dalam 4 minggu setelah gejala penyakit selesai (walaupun pengobatan antibiotik dapat mengurangi pengeluaran bakteri Shigella di tinja).

Diagnosis

Dasar untuk menentukan diagnosis adalah dengan memperhatikan gejala-gejala klinik dan pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik atas tinja untuk membedakan dengan infeksi oleh kuman lain misalnya amebiasis. Pemeriksaan darah rutin kadang didapatkan leukopenia dan apabila sudah terjadi komplikasi HUS (Hemolytic Uremic Syndrom) maka didapatkan gambaran anemia hemolitik dan trombositopenia. Biakan tinja sebaiknya berasal dari hapusan rectum, akan dapat menentukan dengan pasti kuman penyebab penyakit.

Biasanya pasien datang sudah dalam keadaan dehidrasi.
Pada infeksi akut, pemeriksaan proctoscopy menunjukkan radang mukosa usus yang difus, membengkak dan sebagian besar tertutup eksudat. Ulkus –ulkus dapat pula dijumpai, dangkal, bentuk dan ukurannya tidak teratur dan tertutup oleh eksudat yang purulen. Pada infeksi kronis, terlihat parut pada kolon, proses ulserasi tidak aktif, sedangkan gejala-gejala klinik berganti-ganti antara stadium remisi dan eksaserbasi. Pada waktu kambuh, penderita mengalami demam, diare dengan darah dan lendir serta serta eksudat seluler dalam tinja. Penderita dengan infeksi kronis, seringkali mengalami kepekaan yang berlebih terhadap beberapa macam makanan misalnya susu, sehingga menimbulkan defisiensi nutrisi.

Untuk mengkonfirmasi diagnosis Shigellosis, dokter akan mengambil sampel tinja dari penderita yang akan diuji untuk bakteri Shigella. Tes darah dan tes lainnya juga dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala, terutama jika anak Anda memiliki sejumlah besar darah dalam tinja.

Beberapa kasus Shigellosis tidak memerlukan pengobatan, tetapi antibiotik akan diberikan untuk memperpendek penyakit dan untuk mencegah penyebaran bakteri kepada orang lain. Jika dokter memberikan resep antibiotik sesuai diagnosis maka berikan mereka sesuai dosis. Hindari pemberian obat bebas untuk muntah-muntah atau diare, karena mereka dapat memperpanjang penyakit. Acetaminophen (parasetamol) dapat diberikan untuk mengurangi demam dan membuat anak Anda lebih nyaman.

Untuk mencegah dehidrasi, ikuti petunjuk dokter Anda tentang apa yang anak Anda harus makan dan minum. Dokter anda dapat merekomendasikan minuman khusus yang disebut cairan rehidrasi oral, atau CRO (seperti Pedialyte) untuk menggantikan cairan tubuh dengan cepat, terutama jika diare telah berlangsung selama 2 atau 3 hari atau lebih.

Pada infeksi ringan umumnya dapat sembuh sendiri, penyakit akan sembuh pada 4-7 hari. Minum lebih banyak cairan untuk menghindarkan kehabisan cairan, jika pasien sudah pada tahap dehidrasi maka dapat diatasi dengan Rehidrasi Oral . Pada pasien dengan diare berat disertai dehidrasi dan pasien yang muntah berlebihan sehingga tidak dapat dilakukan Rehidrasi Oral maka harus dilakukan Rehidrasi Intravena atau di infus . umumnya pada anak kecil terutama bayi lebih rentan kehabisan cairan jika diare. Untuk infeksi berat Shigella dapat diobati dengan menggunakan antibiotika termasuk ampicilin, trimethoprim-sulfamethoxazole, dan ciprofloxacin. Namun, beberapa Shigella telah menjadi kebal terhadap antibiotika, ini terjadi karena penggunaan antibiotika yang sedikit-sedikit untuk melawan shigellosis ringan. Hubungi dokter jika mendapati tanda-tanda infeksi Shigella, termasuk diare dengan darah atau lendir, disertai dengan sakit perut, mual dan muntah, atau demam tinggi.

Anak-anak dengan diare dapat dengan cepat mengalami dehidrasi, yang dapat mengakibatkan komplikasi yang serius.

Tanda-tanda dehidrasi meliputi:

- Haus
- rewel
- gelisah
- penurunan kesadaran (sulit dibangunkan)
- Mulut,lidah, dan bibir kering
- Mata cekung
- Popok kering selama beberapa jam pada bayi atau jarang BAK

Epidemiologi

Disentri basiler dapat ditemukan di seluruh dunia. Disentri ini dapat terjadi di daerah yang populasinya padat tetapi sanitasinya sangat buruk. Penyebarannya dapat terjadi melalui kontaminasi makanan atau minuman dengan kontak langsung atau melalui vector, misalnya lalat. Namun factor utama dari disentri basiler ini adalah melalui tangan yang tidak dicuci sehabis buang air besar. Shigellosis sangat endemik di daerah yang sanitasinya sangat kurang. Biasanya 10-20% penyakit saluran pencernaan dan 50% diare yang berdarah atau disentri dari anak-anak bisa disebabkan oleh shigellosis. Prevalensi dari penyakit ini menurun dalam 5 tahun terakhir ini. Shigella ditemukan di seluruh dunia. Pada tahun 1979, sebanyak 20.135 kasus shigella telah dilaporkan oleh Centre for Disease Control. Shigella lebih sering ditemukan selama akhir musim panas, tetapi sifat ini kurang menonjol sebagaimana Salmonella. Negara berkembang dengan kondisi sanitasi yang buruk dan penduduknya yang padat, penularannya sangat mudah biasanya terjadi melalui fekal-oral. Lalat juga bisa menyebarkan kuman ini melalui feses penderita lalu hinggap di makanan. Penyebaran juga bisa terjadi melalui benda mati, seperti alat-alat permainan. Umumnya menginfeksi anak-anak dibawah umur 10 tahun, angka kejadian tertinggi terdapat pada kelompok umur 1-4 tahun. Shigella hanya ditemukan pada manusia dan beberapa jenis binatang primata. Penyebaran shigellosis sering terjadi secara kontak orang ke orang karena dosis infeksiusnya rendah (10-100 organisme) sudah dapat menyebabkan sakit. Pada umumnya masa inkubasi shigellosis adalah pendek yaitu antara 24 jam sampai 4 hari.

Pencegahan

Cara terbaik untuk mencegah penyebaran Shigella adalah dengan sering mencuci tangan yang bersih dengan sabun, terutama setelah menggunakan toilet dan sebelum mereka makan. Hal ini terutama penting dalam perawatan anak.

Jika Anda merawat anak yang mengalami diare, cuci tangan sebelum menyentuh orang lain dan sebelum memegang makanan. (Siapa pun dengan diare sebaiknya tidak menyiapkan makanan bagi orang lain.) Pastikan untuk sering membersihkan dan membersihkan toilet yang digunakan oleh seseorang dengan Shigellosis.

Popok anak dengan Shigellosis harus dibuang dalam tong sampah yang tertutup, dan bekas popok harus dibersihkan dengan disinfektan setelah digunakan. Anak-anak (terutama mereka yang masih menggunakan popok) dengan Shigellosis atau dengan diare dari setiap penyebab harus dijauhkan dari anak-anak lain. Penanganan, penyimpanan, dan persiapan makanan juga dapat membantu mencegah infeksi Shigella. Makanan dingin harus disimpan dingin dan makanan panas harus disimpan panas untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Selain pencegahan yang disebutkan di atas, penyakit disentri basiler ini dapat pula dicegah dengan cara :

1. Selalu menjaga kebersihan dengan cara mencuci tangan dengan sabun secara teratur dan teliti.

2. Mencuci sayur dan buah yang dimakan mentah.

3. Orang yang sakit disentri basiler sebaiknya tidak menyiapkan makanan.

4. Memasak makanan sampai matang.

5. Selalu menjaga sanitasi air, makanan, maupun udara.

6. Mengatur pembuangan sampah dengan baik.

7. Mengendalikan vector dan binatang pengerat.

Penanganan dehidrasi.

Yang perlu dihindari apabila terserang diare adalah mencegah terjadinya dehidrasi sebab ini bisa berakibat fatal.  Tingkat keparahan dehidrasi dapat digolongkan sebagai berikut: Dehidrasi ringan (kehilangan cairan sekitar 5% dari berat badan semula). Diare berlangsung sekali tiap 2 jam atau lebih. Gejala lain: rasa haus, gelisah, tapi elastisitas kulit bila dicubit masih baik dan penderita masih sadar. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% dari berat badan semula). Diare semakin sering dengan volume lebih besar. Gejala lain terasa haus, gelisah, pusing jika berubah posisi, pernapasan terganggu, ubun-ubun dan mata cekung, elastisitas kulit lambat. Dehidrasi berat (kehilangan cairan lebih dari 10% dari berat badan semula). Diare hebat disertai muntah.

Gejala lain: mengantuk, lemas, berkeringat dingin, kulit kaki dan tangan keriput, kejang otot, pernapasan cepat dan dalam, ubun-ubun dan mata sangat cekung, elastisitas kulit sangat lambat. Dalam keadaan darurat, dehidrasi ringan dapat diatasi dengan memberikan cairan elektrolit/oralit yang cukup dilarutkan dalam air minum. Bila larutan oralit tidak tersedia, kita dapat membuat larutan gula-garam dengan komposisi 1 sendok teh gula pasir + 1/4 sendok teh garam + 200 cc air matang hangat. Atau bisa juga dicoba dengan air beras, air kelapa atau kaldu sayuran (tanpa lemak). Sedangkan pada dehidrasi sedang sampai berat, dalam keadaan darurat juga diberikan oralit sebelum dibawa ke rumah sakit.

Penderita perlu segera dilarikan ke rumah sakit terutama kalau penderita muntah terus sehingga oralit tidak bisa masuk, tidak kencing selama 6 jam, tinja telah bercampur darah, terus menerus diare tanpa henti. Di rumah sakit biasanya pasien segera diberi cairan rehidrasi parenteral seperti Ringer Laktat atau Darrow Glukosa. Oralit atau garam rehidrasi oral tadi merupakan campuran garam dan gula dalam perbandingan mirip dengan cairan tubuh. Larutan ini penting diberikan pada penderita diare, terutama pada penderita anak-anak atau lansia, guna menggantikan air yang hilang akibat diare, muntah, berkeringat.

Pasangan glukosa dan garam Na dapat diserap baik oleh usus penderita diare. Na merupakan ion yang berfungsi allosterik (berhubungan dengan penghambatan enzim karena bergabung dengan molekul lain), dengan kemampuan meningkatkan pengangkutan dan meninggikan daya absorbsi gula melalui membran sel. Gula dalam larutan NaCl (garam dapur) juga berkhasiat meningkatkan penyerapan air oleh dinding usus secara kuat (sekitar 25 x lebih banyak daripada biasanya). Takaran umum oralit, 1 bungkus oralit 200 cc dimasukkan ke dalam 1 gelas belimbing air, diaduk sampai larut.
            Oralit diberikan ke penderita sedikit demi sedikit dengan sendok, jangan sekaligus banyak. Jika penderita muntah, berikan 1 sendok oralit, tunggu 5- 10 menit, lanjutkan lagi sedikit demi sedikit. Usahakan jumlah yang diberikan 10-15 cc/kg BB/jam. Jumlah ini sesuai dengan kecepatan pengosongan lambung. Efek samping hanya dapat terjadi pada takaran terlalu tinggi atau terlalu pekat yang bisa mengakibatkan rasa kantuk, lidah bengkak, denyut jantung cepat, kulit menjadi merah.

            Untuk menghindari terbukanya luka-luka usus atau perdarahan, hendaknya penderita diare beristirahat total. Perlu juga melakukan diet makanan yang merangsang (asam, pedas) serta makanan yang tidak mudah dicerna (berserat tinggi) dan berlemak.